Postbariatrik Cerrahi Nedir?

Bilindiği gibi obezite çağımızın en önemli sağlık sorunlarındandır. Kilo verme yöntemlerine ve ilaç tedavisine dirençli obezite hastalarına tüp mide operasyonları (bariatrik cerrahi) yapılarak fazla kilolarından kurtulduklarını biliyoruz. Bu kilo verme sonrasında hastaların vücutlarında oldukça yaygın ve belirgin sarkmalar meydana gelir. Aşırı kilo kaybı sonrası vücudunda yaygın sarkmaları olan hastalara Postbariatri Hastası, bu sarkmaların düzeltilerek vücudun toparlanması için yapılan ameliyatların tamamına Postbariatrik Cerrahi adı verilir.

 

Postbariatri Hastalarının Diğer Vücut Şekillendirme Hastalarından Farkları Nelerdir?

• Sorun tüm vücudu etkiler. Kilo verme sonrası vücutta meydana gelen sarkmalar, doğum yapmış bir kadın gibi sadece karın bölgesi ya da memede değil, vücudun tamamını etkileyecek şekildedir. Karın, sırt, meme, kalça, kollar ve bacaklarda aynı anda sarkmalar görülür.
• Malnütrisyon. Bu hastaların mide barsak sisteminde cerrahi bir işlem yapıldığı için kronik olarak beslenme bozukluğu mevcuttur. Hasta dengeli beslense bile bir çok vitamin, mineral ve diğer besin maddeleri mide-barsak sisteminden kana geçemez.
• Bu hastaların beslenme bozukluğuna bağlı olarak cilt elastikiyetleri (cildin kendini toplama potansiyeli) son derece kötüdür. Gerilim altında kalan cilt sürekli genişleme ve sarkma eğilimindedir.
• Yine beslenme bozukluğuna bağlı olarak, bu hastalarda cildin yaralanma sonrası kendini iyileştirme gücü oldukça zayıftır. Yaraları ve dikişleri normal insanlara göre daha geç ve izli olarak iyileşir.
• Psikolojik problemler. Bu hastalarda iki tip psikolojik sorun gözlemlenebilir. İlk olarak ciddi kilo verme esnasında, yemek yeme isteği olması ancak istediği her şeyi ve yeterli miktarda yiyememesi, vücudundaki ciddi fiziksel değişimler kişide depresyona yatkınlığı arttırmaktadır. Ayrıca tekrar kilo alma korkusu obsesyon (takıntı) haline gelebilir.

 

Postbariatri hastaların vücut şekillendirme ameliyatları ne zaman yapılmalıdır?

Postbariatrik hastalarda doğru ameliyatın doğru hastaya ve doğru zamanda yapılması son derece önermlidir.

• Bariatrik cerrahi (tüp mide vs) üzerinden en az 12-18 ay geçmiş olmalı
• Hastanın kilo verme süreci en az 3 aydır durmuş olmalı ve hasta sabit kiloda kalabilmeli
• Kontrolsüz şeker hastalığı, kalp rahatsızlıkları, kan pıhtılaşma problemleri ve ciddi akciğer hastalıkları gibi kronik hastalıklar bulunmamalı. Hastanın sigara içmiyor olması tercih nedenidir.
• Hasta karbomhidret, yağ ve protein alımı açısından dengeli beslenebiliyor ve doktorunun talebi doğrultusunda kilo alabiliyor olmalı
• Hasta ciddi psikloljik sorunlardan uzak, postbariatrik cerrahi sürecine hazır ruh halinde olmalı
• Bu ameliyatlar sonrasında ortalama 2 ay şekillendirici korseler düzenli olarak kullanıldığından havaların sıcak olduğu yaz aylarında operasyon planlaması yapılmamalıdır.

 

Postbariatrik hastalara cerrahi yaklaşım ve planmala nasıl yapılır?

• Bu hastalarda temel problem vücudun her yerinden olan kilo kaybı nedeniyle dokuların aşağı doğru sarkmasıdır. Bu sarkma cildin topografik anatomisinde kaymaya neden olur. Planlama yapılırken dokuların daha da aşağı doğru gerilerek fazlalığın çıkarılması değil, mümkün olduğunca yukarı doğru kaldırma/asma yapacak şekilde planlama yapılır.
• Sarkma tüm vücutta olduğu için bu asma/germe ameliyatları vücudu 360 derece çevreleyecek şekilde ve önce yukarıdan (göğüs/sırt) başlayarak yapılır. Karındaki sarkma düzeltilirken, sırttaki sarkma ve gevşeklik görmezden gelinemez.
• Tüm vücutta ilk değerlendirilmesi gereken yer sırt derisidir. Sırt derisi son derece kalın adeta bir omurga gibi diğer gövde dokularının ağırlığını taşıyan destek merkezidir. Bu nedenle sırt derisindeki fazlalık alınıp stabilitesi sağlanmadan, diğer bölgelerine işlem yapmak doğru değildir.
• Önce gövde (sırt, göğüs, karın ve bel) şekillendirme değerlendirilir. Kollar ve bacaklardaki sarkmalar daha sonra planlamaya dahil edilir.
• Bu ameliyatlarda asıl hedef orantılı ve düzgün bir vücut şekli elde etmektir. Kalacak izin uzunluğu ya da şekli ikinci planda değerlendirilir.

 

Postbariatrik Cerrahide ameliyat süreci nasıldır?

Vücudun tıbbi olarak ameliyata hazırlanması plastik cerrah, anestezist ve gerekli durumlarda diyetisyen eşliğinde sağlanır. Bu hastalarda ameliyat öncesi kan hemoglobin düzeyi, protein albümin düzeyleri ve diğer parametreler mutlaka normal seviyelerde olmalıdır.

• Bu hastalarda vücut şekillendirme ameliyatları şikayet düzeyine göre 2 ya da 3 aşamalı olarak planlanır. Her seans arasında 3 aylık aralar bırakılabilir
• Yara iyileşme süreçlerinin de uzun olması nedeniyle tüm prosedür ortalama 1 yıl içerisinde tamamlanır.
• İlk seans ameliyatta hastanın genel durumunun izin verdiği ölçüde tüm ameliyatlar yapılır. Ancak hasta bu ameliyat sonrasında tekrar bir miktar sarkma ve deformasyon gelişeceği, yara iyileşme problemleri ve belirgin iz kalma riski konusunda bilgilendirilir.
• İkinci seansta kalan diğer vücut bölümlerinin şekillendirilmesi ve ilk seanstan sonra oluşan deformasyonların düzeltilmesi birlikte yapılır
• Ameliyat seansları sonrasında iyileşmenin normal hastalardan daha uzun süre alabileceği ve bu nedenle kontrollerin daha sık ve fazla sayıda yapılması gerektiği konusunda hasta mutlaka bilgilendirilmelidir.

Ameliyat öncesi ve sonrası beslenme düzeni nasıl olmalıdır?

Ameliyat öncesi hastanın dengeli beslenebilir olduğu ve yemek yemeye karşı bir direncinin bulunmadığı mutlaka teyit edilmelidir. Eğer vitamin, mineral ve protein düzeylerinde bir eksiklik varsa ameliyat öncesinde medikal tedavi ile mutlaka tamamlanması gerekir. Çünkü dengeli beslenme ve yeterli kalori alımı iyileşme sürecinde son derece önemlidir.

Ameliyat sonrasında ise hastanın karbonhidrat, yağ ve protein bakımından zengin beslenmesi gerekir. Hatta bir miktar kilo alması istenir. Çünkü cerrahi olarak sarkan bölgelerin gerdirilmesi sınırsız ölçülerde değildir. Ameliyat sonrasında ciltte tekrar meydana gelecek kısıtlı sarkmalarda değerlendirildiğinde; hastanın kilo alması derinin içeriden doldurulması ve daha sağlıklı bir görünüme kavuşmasına katkı sağlar.

Genel bir kural olarak; ameliyat sırasında kaç kilogram doku çıkarıldıysa, hastanın iyileşme sürecinde (ilk 3 ay) o miktarda kilo alması ideal sonucu sağlayacaktır. 

Postbariatrik Cerrahi sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Ameliyat sonrası doktor tarafından verilen korselerin düzenli ve yeterli süre kullanımı son derece önemlidir.

Bu hastalarda gerek cilt kalitesinin bozukluğu gerekse malnütrisyon (yenilen besinlerin mide barsak sisteminden emilim kısıtlılığı) nedeniyle yara iyileşme süreçleri normal insanlara göre daha uzun ve problemlidir.

Bu nedenle ameliyat sonrası kontroller daha uzun süre devam eder. Ameliyattan 45 gün sonra bile dikiş çizgilerinde yer yer açılmalar görülebilir. Cilt altı sıvı birikimleri, fistülleşme ve hatta bölgesel doku nekrozları gözlemlenebilir. Doku iyileşme kapasitesinin zayıf olması nedeniyle bu problemlerin uzun süre (birkaç hafta) sadece pansuman ile takip edilmesi gerekebilir. Uygun zamanda revizyon işlemi yapılır.

Bu problemlerin tamamı hasta-doktor koordinasyonu ile sağlıklı bir şekilde çözümlenecektir.

 

Postrbariatrik cerrahi ameliyatları nelerdir?

              Postbariatrik cerrahi çoğu eş zamanlı yapılan birden çok ameliyatı kapsar

• Sırt germe
• Meme küçültme/dikleştirme/büyütme
• Ters ya da düz karın germe
• Belt lipektomi (pantolon giydirme estetiği)
• Fleur de lys
• Kol germe
• Uyluk germe
• Yüz bölgesine yapılacak işlemler

 

Sırt Germe Ameliyatı (Back lift)

Postbariatrik cerrahinin en temel ameliyatıdır. Özellikle gövdede göğüsler, karın ve bel derisinin tüm ağırlığını sırt derisi taşır. Bu nedenle sırt derisinde ciddi sarkma olan hastalarda, diğer bölgelerin de uzun süre stabil kalması açısından ilk yapılması gereken ameliyattır.

Genel anestezi altında hasta yüz üstü yatarken, sırt derisindeki fazlalığın çıkarılması şeklinde yapılır. Ortalama işlem süresi 1,5 saat olup, sırtta özellikle sütyen lastiğinin altında kalacak şekilde düz bir çizgi ya da çok gevşek sırtlarda ters V harfine benzer bir iz bırakır. Ameliyat sonrası dren kullanılmaz. Ağrı neredeyse hiç olmaz. Sırt germe ameliyatları derinin kalın ve kanlanma ihtiyacının az olması nedeniyle neredeyse %100 e yakını problemsiz ve hızlı bir süreçte iyileşir.

Hastanın 1 gün hastanede kalması yeterli olup, ameliyatın hemen sonrasında sırt üstü yatmasına engel bir durum yoktur.

Meme Küçültme Ameliyatı (reduction mammoplasty) (Erkekler İçin)

              Göğüs bölgesinin düzeltilmesi kadınlar ve erkeklerde farklı prosedürlerdir. Her iki cinsiyette de göğüs bölgesinin düzeltilmesi mutlaka sırt germe ameliyatı ile birlikte planlanır. Erkeklerde temel problem memenin sarkması ve meme başının olması gerekenden daha aşağıda bulunmasıdır.

              Erkek hastalarda memenin süt verme gibi bir fonksiyonu olmadığından görsel sonuç daha ön plandadır. Meme başının duyusal hassasiyeti seçilecek yönteme göre korunabilir ya da sadece görsel bir meme başı oluşturulabilir.

              Erkeklerde meme küçültme ameliyatı genel anestezi altında ve hasa sırt üstü yatarken yapılır. Bu ameliyatta meme cildi aşağı doğru gerilir. Meme altında açıklığı yukarı bakan ve anatomik kıvrımlara tamamen uyumlu kavisli bir iz kalır.  Çoğu zaman sırt germe ile birlikte yapıldığından ameliyat izi sırt germe izi ile yanlarda tek hat üzerinde birleştirilir. Ortalama ameliyat süresi 1,5 saat olup, ameliyat sonrası hastanın 1 gün hastanede kalması yeterlidir.  Ağrı neredeyse hiç olmaz.

              Görsel meme başı oluşturulduğunda hastaların %100 ünde tam iyileşme görülürken, fonksiyonel olarak meme başının korunduğu tekniklerde nadir de olsa meme başında dolaşın problemleri ile karşılaşılabilir.

 

Meme Dikleştirme/Büyütme Ameliyatı (augmentation mastopexy)(Kadınlar İçin)

              Kadınlarda aşırı kilo verme sonrası göğüslerde en sık meydana gelen problem göğüs dokusunun erimesi sonucu meme içinin boşalması ve sarkmadır. Bu sorunu çözmek için meme dikleştirme ameliyatları yapılır. Çoğu zaman meme dokusu yetersiz olduğu için meme bir silikon implant ile desteklenir.  Kadınlarda meme ameliyatları eğer planlanmış ise mutlaka sırt germe işlemi ile birlikte yapılır.

              Kadınlarda temel hedef hem memenin süt verme fonksiyonunu korumak hem de memeye dik ve hacimli bir şekil vermektir. Bu ameliyat genel anestezi ile yapılır ve ortalama ameliyat süresi 2,5 saattir. Bu ameliyatta meme başının etrafında dairesel, meme başından aşağı doğru düz ve meme altı olukta eğimli ters T harfi şeklinde bir iz kalır.

Ameliyat sonrası ilk 24 saat kanama takibi açısından dren mutlaka kullanılır. Ağrısız bir ameliyattır. Hastanın 1 gün hastanede kalması yeterlidir. Ameliyat sonrası 4-6 hafta süreyle hastaların yan ve yüz üstü yatmaları uygun değildir. Özellikle meme başının ve süt verme fonksiyonunun korunduğu ameliyatlarda yoğun sigara kullanan hastalarda meme başında ciddi dolaşım problemleri görülebileceğinden, bu ameliyattan en az 3 hafta önce sigaranın bırakılmış olması temek kuraldır.

Karın Germe (abdominoplasty – tummy tuck)

Postbariatrik cerrahi hastalarında en fazla deforme olan alanların başında gelir. Bu hastalarda klasik bir şekilde cildi aşağı doğru gererek karın germe yapmak cildin topografisini çok bozar ayrıca sırt derisi ile makaslama (çaprazlama ) yapacak şekilde deformasyona neden olur. Bu nedenle postbariatrik cerrahi de göbek deliğini pivot nokta belirleyerek; göbek deliği üzerinde kalan kısmı maksimum derecede yukarı doğru germek (ters karın germe-reverse abdominoplasty), göbek deliği altında kalan sarkmış bölgeye mini abdominoplasti uygulamak en doğru yaklaşımdır.

İstisna olarak sırtta ciddi deformitesi olmayan ve karın cildindeki sarkması kabul edilebilir düzeydeki hastalara standart bir karın germe ameliyatı yapılabilir.

Karın germe ameliyatı genel anestezi altında yapılır. Plana göre 2-3,5 saat arasında sürer. Ağrılı bir ameliyat olmayıp hastanın 1 gün hastanede kalması yeterlidir. Eğer beraberinde liposuction yapılmamış ise çoğu zaman dren kullanımına gerek duyulmaz. Liposuction yapılan hastalarda ise mutlaka dren konularak takip edilir. Bu hastalarda ameliyat sonrası 4-6 hafta süreyle şekillendirici/destekleyici özel korselerin kullanması gereklidir.  Karın germe hastalarında eğer hasta sigara kullanıyorsa ameliyattan en az 3 hafta önce sigara kullanımının bırakılması yara yerinde yaşanabilecek problemler açısından son derece önemlidir

Belt Lipektomi (pantolon giydirme estetiği)

              Belt lipektomi özellikle postbariatrik cerrahinin önemli ameliyatlarından biridir. Karın ve kalçada meydana gelen sarkmanın birlikte düzeltilmesi için adeta bir pantolon kemeri gibi 360 derecelik kesi ile alt gövdenin gerilme ameliyatıdır. Doğru hastalarda uygulandığında son derece etkili sonuçlar elde edilir.

Gövdenin ön  tarafında klasik karın germe yapılırken,  kesinin devamı ile arka tarafta sarkmış olan popo kısmı yukarı kaldırılır. Eğer popo kavsini oluşturacak yeterli doku hacmi yoksa aynı ameliyat içerisinde çıkarılması planlanan fazla dokular kullanılarak popo kavsi oluşturulabilir.

Belt lipektomi genel anestezi altında yapılır ve ortalama ameliyat süresi 4 saattir. Ameliyatta özellikle yeni popo oluşturuldu ise mutlaka dren kullanılır. Ağrılı bir işlem olmayıp, hastanın 1 gün hastanede kalması yeterlidir. Bu ameliyat sonrasında oluşan iz çepeçevre iç çamaşırı lastiğinin altında kalır. Bu hastalarda ameliyat sonrası 4-6 hafta süreyle şekillendirici/destekleyici özel korselerin kullanması gereklidir. 

Belt lipektomi diğer ameliyatlara göre yara iyileşmesi ve ödemlerin daha uzun sürdüğü bir ameliyattır. Ameliyattan haftalar sonra bile nadir de olsa kısmi dikiş açılmaları ya fistülleşme görülebilir. Bu hastalarda da sigara kullanımı iyileşme sürecini belirgin olumsuz etkiler.

 

 

Fleur de lys Ameliyatı

Aslen Fransız kraliyet ailesini sembolize eden çiçeğin özel ismidir. Ameliyat sonrasında vücutta buna benzer bir iz kaldığı için ameliyat bu isimle adlandırılır. Fleur de lys ameliyatı, gövde kısmında hem aşağı yukarı yönlü hem de yatay olarak ciddi sarkma/gevşeklik olan hastalarda her iki düzlemde sıkılaşmayı sağlayan bir ameliyattır.

Karın altında klasik karın germe kesisi  yanı sıra orta hatta göğüs seviyesinden  aşağı kadar düz bir çizgi (ters T) şeklinde iz bırakan ve aynı şekle benzer fazla dokunun çıkarıldığı bir ameliyattır. Doğru hastalarda uygulandığında son derece etkili sonuçlar elde edilir.

Fleur de lys ameliyatı genel anestezi altında hasta sırtüstü yatarken yapılır. Ortalama ameliyat süresi 3 saattir. Hastanın 1 gün hastanede kalması yeterli olup, ağrılı bir işlem değildir. Bu hastalarda ameliyat sonrası 4-6 hafta süreyle şekillendirici/destekleyici özel korselerin kullanması gereklidir.  Kesi hattının uzun olması nedeniyle ameliyat sonrası yer yer dikiş açılmaları ve doku nekrozları görülebilir. Bu hastalarda sigara kullanımı komplikasyon riskini belirgin olarak arttırır.

Kol Germe Ameliyatı (arm lift)

Postbariatrik hastalarda en sık görülen şikayetlerin başında üst kolda sarkma gelir. Kol germe ameliyatı ile bu sarkmalar kalıcı olarak düzeltilebilir. Ameliyat izini kol arkasında ya da kol içinde bırakan farklı teknikleri ile yapılır. Ameliyatın en önemli dezavantajı ameliyat izlerinin görünür yerde kalmasıdır.

Kol germe ameliyatı genel anestezi altında yapılır. Ortalama ameliyat süresi 1,5 saat olup çoğu zaman doku dolaşımının kontrollü azaltılması için liposuction ile birlikte yapılır. Ameliyat son derece ağrısız olup, hastanın 1 gün hastanede kalması yeterlidir. Kol germe ameliyatı sonrasında kısa süreli destekleyici korseler kullanılabilir. İyileşme dönemi son derece hızlıdır.

Önemli bir konu olarak ‘izsiz kol germe ameliyatı’ olarak lanse edilen işlemlerde koldaki sarkma koltuk altına doğru toplanmaya çalışılır. Ancak kol uzunluğu boyunca oluşan sarkma bu şekilde giderilemediği için kol germede etkili bir sonuç alınması mümkün değildir.

 

Uyluk Germe Ameliyatı (thigh lift)

              Postbariatrik cerrahinin en uğraştırıcı ameliyatıdır denilebilir. Bacaklardaki sarkma çoğu zaman beraberinde lipödem gibi patolojiler ile birliktedir. Bu nedenle bacak germe ameliyatı neredeyse her zaman yaygın liposuction işlemi ile birlikte yapılır. Kesi izi bacak içinde kasık hattı boyunca ve kasıktan diz içine uzanan T harfi şeklindedir.

Ameliyat genel anestezi altında ve hasta sırt üstü yatarken yapılır. Ortama ameliyat süresi 2 saattir. Ağrılı bir işlem olmayıp, hastanede 1 gün yatış yeterlidir.

              Bacak germe ameliyat  sonrasında iyileşme dönemini sorunlu kılan iki faktör vardır.

 İlk olarak kesi hattının kasık bölgesine yakın olması, hareket ve terleme nedeniyle sık sık dikiş açılmalarına neden olur. İkinci problem ise vücudun dik pozisyonu nedeniyle bacaklarda oluşan ödemin vücudun diğer bölgelerine göre daha şiddetli ve uzun süreli olmasıdır. Bu nedenle hastalar 2 aya kadar korse kullanmak durumunda kalabilir.

İç çamaşırı kullanmadan ve serin ortamda durarak terlemeden kaçınmak, çok fazla yürümemek, pantolon giymemek ve istirahat hallerinde bacakları kalp seviyesinden yukarı bir yere uzatarak dinlenmek oluşabilecek problemlerin azaltılmasında önemlidir.

Uzamış ödem nedeniyle enfeksiyon riski arttığı için ortalam 3 ay süreyle ayak hijyeninin tam olarak sağlanması, ayak tırnaklarının kesilmöemesi ve çıplak ayakla toprağa temas edilmemesi önerilir.

 

Yüz Bölgesine Yapılacak İşlemler

Postbariatrik cerrahide aşırı kilo kaybına bağlı yüz ve boyunda hacim kaybı ve sarkmalar çözülmnesi gereken önemli sorunlardır. Neyse ki bu konuda çok etkili yöntemlerimiz mevcut. Ameliyatsız olarak yüz bölgesine uygulanan dolgular, boyuni yüz ve kaşları asmamızı sağlayan ip askı yöntemleri son derece etkili işlemlerdir.

Ayrıca daha uzun etkili sonuçlar isteyen hastalarda yüz germe, boyun germe, kaş kaldırma, yüze yağ enjeksiyonları ve göz kapağı estetiği oldukça iyi sonuçlar verir.